Управление на лекарствните средства

Informatica Telematica Management

Контакти	За ITM-Русе	For ITM-Rousse	Für ITM-Ruse


	Статистика
	Споразумение
	Обратна връзка

Управлението на лекарствените средства в лечебните заведения за болнична помощ

Лекарствените средства и медицински консумативи са основни средства за лечение и един от най-големите източници на разходите в лечебните заведения за болнична помощ (ЛЗБП). Непрекъснатият натиск на лекарствената индустрия и търговия бележат тенденция на увеличение на ръста на потреблението разходите за лекарствени средства (ЛС). Допълнително в ЛЗБП съществуват условия и възможности при занижен контрол за неправомерно боравене с ЛС – доставки, съхраняване, изразходване, трудности в разплащанията с доставчиците и др. Все още в болшинството болнични заведения ЛС се управляват по схемата – ДОСТАВИ – ИЗРАЗХОДВАЙ. В над 80% от ЛЗБП счетоводната отчетност за доставките и разхода на ЛС е организирана само по стойност по звена и общо за болницата, което стеснява до крайност възможностите за по-ефективен контрол и анализ по отношение на ЛС.

От друга страна още от средата на 90-те години започва внедряването на различни програмни продукти и модули за автоматизиране отчетността за движението на ЛС в болничните аптеки. Повечето от тези продукти само перифразират съответните продукти от типа “СКЛАД” без да отчитат особения характер на ЛС, като предмет на управление в специфичната среда на предоставяне на здравни услуги от ЛЗБП, различни от начините на плащане, изразходване, контрол и анализ на материалните активи от вещеви, хранителни, горивни и др. складове за стоково-материални ценности. Или тези програмни продукти и модули от “псевдоинтегрирани” болнични информационни системи носят общ недостатък-липса на навлизане в целия управленски процес на болничното заведение.

Ето защо е налице необходимост от сериозно усъвършенствуване на управлението на ЛС по цялата верига на движение на лекарствените средства в болничното заведение.

В разпространяваната от фирма ИТМ-Русе Единна автоматизирана система за управление "е-БОЛНИЦА-XXI" са обхванати всички управленски елементи на използуваните в ЛЗБП лекарствени средства и консумативи в общата болнична среда и цялостната управленска технология. Осъществено е единството в единната база данни със организационната и функционална структура на болницата, със структурите и функциите на болничното управление на качеството, комуникациите с МЗ, НЦЗИ и НЗОК. Управлението на ЛС в "е-БОЛНИЦА-XXI" не е интегриран модул, а “вплетено” в общия управленски и икономически модел на болничното заведение.

Процесът на управление на ЛС включва множество задачи и дейности, включващи пълния управленски цикъл в естествената среда на болничното производство.

Широката обхватност е първата характеристика на управленския модел за лекарствените средства, който може да осигури висока ефективност на лекарствената политика на болничното заведение.

В системата са обхванати:

1. Изработване и актуализиране на есенциалната лекарствена листа на болничното заведение. Тази листа не се определя по опитно-статистически път, а на база на прогнози за търсенето и развитието на болничните услуги, на развитието на пазара на лекарствените средства, на особеностите в продуктовите листи на доставчиците на едро на ЛС по автоматичен начин може да се определи и поддържа тази листа, което е базата, върху която се гради стратегията на заведението по отношението на ЛС. Всички дейности с ЛС се извършват основно с латинските наименования, като са възможни и наименования на български език (търговски наименования).

2. Подготовка и провеждане на процедура за обществени поръчки по ЗОП, по силата на който ежегодно всички ЛЗБП провеждат. За съжаление съществуват и почти не се използуват и малкото отделни програмни продукти, автоматизиращи част от тези дейности. От друга страна не са достатъчно добре дефинирани единни критерии и схема за оценяване (класифициране) на предложенията на доставчиците. Болшинството от болниците спазват стриктно изискванията на ЗОП, но в частта оценяване критериите са доста неясни, количествено неточно изразени, а самата схема за оценка-съвсем “размита”. И нищо чудно, че в много от случаите липсва прозрачност в провеждането и оценката в тези процедури.

В "е-БОЛНИЦА-XXI" се предоставя набора от критерии, оценъчни коефициенти (точки) за тях и схема за оценяване на предложенията на доставчиците. Нещо повече-съществуват възможности за настройване и към други собствени критерии и схеми за оценяване.

В процеса на подготовката на документите за процедура по ЗОП се подготвя единен и задължителен списък (на база есенциалните листа за ЛС) на ЛС, върху който доставчиците да направят своите предложения. Така се избягва често срещания случай, когато от доставчиците се представят различни списъци с различни наименования, дозировка и опаковка, на български или латински език, които правят предложенията трудно сравними.

Към цялата оферта или към отделните позиции към кандидатите могат да бъдат поставени изисквания като:

	Ограничение за минимални доставени количества;
	Ограничение за остатъчен срок на годност;
	ограничение за срок на доставка;
	Изисквания за срок за запазване на обявената единична цена;
	Други изисквания като: срок на отложено плащане, изисквания за качество и производствени сертификати, доставка цена франко болничната аптека, пълнота на предложението (минимален процент от лекарствената листа) и др.

Възможно е въвеждането на собствени скали за оценка на горните критерии-обикновено в точки, за отделно ЛС или цялото предложение. Подготвя се и възможност за съставяне на собствена схема за оценяване на предложенията по избраните критерии, във вид на “приоритетна схема” (наредба на критериите) или общ сбор на точките.

	Следва въвеждането на стойностите на критериите и цените от предложенията на участниците в процедурата. Разпечатка на въведените данни може да бъде предоставена на кандидатите за удостоверяване верността на въвеждането.
	Автоматично се оценяват предложенията и също може да се представят пълни разпечатки в т.ч. по лекарствени средства за удостоверяване на чистотата на оценъчната процедура и за избягване възраженията по провеждането й.
	Следващата стъпка автоматично подготвя спецификацията към договора с доставчика(чиците) и данни по договора-за доставчика № и дата на договора и др. Възможно е актуализиране на договора-при нужда. Остойностяването на договора(ите) ще представлява плановите средства за ЛС.

3. Управление на доставчиците на ЛС

Доставките на ЛС могат да се осъществят по договор (със спечелилия обществената поръчка) и без договор (при невъзможност основния доставчик да достави в договорения срок отделни позиции от листата й).

Всяка доставка по договор се извършва на база на оперативна заявка от страна на лечебното заведение, предадено на доставчика по телефон, факс, INTERNET и при въвеждането й в системата (съставяне на електронна складова разписка) се контролират:

	Наличие в спецификацията към договора за всяко ЛС;
	Срока на доставка в т.ч. за всяко ЛС, ако така е уговорено в договор;
	Единичната цена, сравнена с договорената и срока без промяната й;
	Количество, ако има договорено общо количество;
	Договорирания минимален остатъчен срок на годност;
	Падежа за изплащане на фактурата (ако има такъв) и ако има договорено отложено плащане и др.

Складовата разписка автоматично се осчетоводява!

Ежедневно документите по доставка на ЛС-фактури и складови разписки, се предават във финансово-счетоводния отдел за контрол и архивиране. Поддържа се и архив в болничната аптека.

Ако след изтичане на договора срок за доставка на ЛС след заявката ЛС не са доставени от основния доставчик е възможна доставка от доставчик без договор-или от следващия по процедурата по ЗОП или от друг доставчик. Съществува специален отчет за доставените ЛС от доставчик без договор.

До тук се вижда, че чрез системата може да се осигури максимална прозрачност и контрол по целия процес на доставка. Освен гореописаните контролни точки на всяка доставка се осигурява още:

	отчети и анализи по изпълнението на договорите и по доставчици, по лекарствени средства, анализ на договорираните цени, общ анализ на цените и договорните условия и др.;
	анализ на не договорираните доставки и др.;
	анализ на запаса с лекарствени средства.

При анализиране на необходимия контрол системата дава всички възможности за ефективно управление на доставките и усъвършенствуване на лекарствената политика в болничните заведения.

При съставяне на оперативни заявки за доставка се вземат предвид минималните и максималните нива на запаси на ЛС, договорираните количества, общия запас на ЛС за болницата.

Наличността и доставките на ЛС са свързани и с осигуряване на необходимите количества за “спешните шкафове” в клиничните звена. За целта клиничните отделения, освен като потребители на ЛС и консумативи се дефинират и като “мини аптеки”, в които се осигуряват минималните нива от ЛС, според нормативната уредба и се води присъщата материална отчетност.

Попълването на необходимите ЛС и консумативи със счетоводен документ за “преместване” на ЛС, който “освобождава” болничната аптека и “задължава’ клиничното отделение. Тази приемателни-предавателна разписка замества масово използуваните т.нар. “обща табела”, след което “се губят” следите на изтеглените с нея ЛС и консумативи.

Така напълно се обхваща процесът на доставките на ЛС на всички нива, като се прецизира разхода на ЛС и консумативи, който досега в счетоводната и статистическа отчетност необосновано се отъждествяваше с разхода на болнична аптека, без да се вземат предвид наличностите в клиничните отделения.

4. Управление на разхода на ЛС и консумативи

За нуждите на пациентите се извършва по автоматизирана технология, максимално “олекотена” и прецизирана на всяка стъпка по изпълнението й.

Назначаването на ЛС се извършва в клиничното отделение (в което има поне една работна станция от локалната мрежа). За целта Фирма ITM извършва обучението на стотиците кадри от сестринския персонал (които в повечето случаи нямат никаква компютърна грамотност).

За назначената лекарствена терапия се съставя електронен лекарствен лист (съставен много по-бързо от досегашния ръчен лекарствен лист-ЛЛ), на един ЛЛ може да се “записват” всички назначени лекарства за пациента и за множество пациенти-по КП и/или без КП, за опиати и други лекарства, които в последствие автоматично се отнасят към съответните отчети за разход на ЛС. Естествено би могла и да се запази и досегашната практика за “разделно” назначаване на ЛС (в известна степен оправдано само за опиатите, т.к. имат специален разрешителен режим).

При съставянето на ЛЛ за всяко ЛС автоматично се проверява неговата наличност в болничната аптека и се допуска назначаване в рамките на тази наличност. Непосредствено след назначаването на всяко ЛС в системата се резервира исканото количество и за следващото назначение (от същото или друго клинично звено) се предоставя остатъка от ЛС (до изчерпването му). По този начин се спестяват на медицинския персонал непрекъснати телефонни контакти за установяване на наличността на ЛС и неприятната ситуация в момента на отпускане на ЛС по ЛЛ да липсва назначеното количество. Този механизъм гарантира 100% изпълнение на ЛЛ или своевременното заявяване или заместване с друго ЛС. След утвърждаване на ЛЛ (с подписи на лекуващия,дежурния лекар), Началник отделение, Управител или негов заместник – според установения разрешителен режим в болницата – ЛЛ се депозират в болничната аптека-“за изпълнение”.

По същия начин се съставят ЛЛ за пациентите при използуване на ЛС от “спешния шкаф” на отделението и за медицински консумативи (при необходимост или липса в болничната аптека).

От отделението може да се установи наличността на ЛС в цялата болница-аптека и спешни шкафове във всички отделения. При необходимост и по предварителна договорка може да се извърши “прехвърляне” на ЛС от един спешен шкаф, към друг спешен шкаф и след това да се състави ЛЛ.

До отпускането на ЛЛ, същите могат да бъдат и актуализирани-добавяне (премахване) на ЛС, промяна в количествата или договорките, добавяне (премахване) на ИЗ.

Осигурена и коректна отчетност на т.нар. “икономии” на ЛС. Вместо използуването на тетрадки за включване на тези ЛС е въведен режим на връщане на тези ЛС или в болничната аптека или в спешния шкаф. Такива икономии могат да възникнат по различни видове причини-промяна в терапията, починал пациент и др.

5. Отпускане на ЛС в болничната аптека

Окончателното съставените и оформени ЛЛ и приемателно-предавателните разписки (ППР), наречени в системата “Заявка за отпускане на ЛС и консумативи за нуждите на отделението” се предават в болничната аптека в три екземпляра за изпълнение.

Лекарствените листи и ППР се изпълняват според установения ред-пакетно (предварително) или в момента на представянето им в аптеката, като дейностите по отпускане в болничната аптека са автоматизирани максимално, за разлика от практиката, използувана в отделните програмни продукти (ръчно печатане на ЛЛ и пакетно въвеждане на ЛЛ от оператор същия или следващи дни).

На база на ЛЛ при ППР в аптеката се изобразява на екрана на компютъра обобщено “искане за разход на ЛС” (счетоводен документ), от което от екрана или разпечатка се изпълнява съответния ЛЛ. Три екземпляра от електронното искане се комплектоват със съответните листи и се предават във ФСО на отделението и екземпляр се архивира в болничната аптека.

Така цялата процедура по назначаване и отпускане на ЛС и консумативи е максимално рационализирана във всички звена, като и в болничната аптека и прихода и разхода на ЛС се води от компютърно обучените специализирани кадри.

Чрез така организираните технологии на доставка и разход на ЛС и консумативи се осигурява оптимално управление на ЛС по отношение на обхващане на първична материална счетоводна отчетност и своевременна доставка и отпускане на ЛС.

Изпълнените ЛС и ППР се осчетоводяват автоматично, така че със ФСО се извършва само съответния контрол и архивиране без никакви други счетоводни операции, които са характерни за други програмни продукти и модули от интегрирани болнични информационни системи.

6. Контрол, отчет и анализ на ЛС

Тези управленски функции, съставени в Управленското счетоводство в системата осигуряват навременна, точна и пълна информация за ЛС на всички етапи от тяхното движение. Още със съставяне на електронните документи за доставка и разход на ЛС се формират съответните сигнални справки , контролни съобщения, отчети, статистики и анализи (в т.ч. сравнителни анализи). Характерно за системата е, че всички документи се съхраняват, а резултати могат да се получат за произволен зададен период от време, за всяко ниво-отделна ИЗ (физически пакет), клинично отделение, стационар, болница.

Отделно отчетите, статистиките, анализите могат да бъдат получавани по признаци или комбинации от тях чрез създадените специализирани (генератори на справки, които могат да се настройват йерархично (по нива на включване). Например справки (счетоводни, статистики) може да се “построи” по отделения, лекарствени средства, пациенти или “отделение-клинични пътеки-лекарствени средства”. Отчет и статистики за разход могат да се получат по всеки зададен период, формат на данните, носител, режим на комуникация (печат, технически носител, INTERNET).

В болничното досие на пациента може да се намерят всички назначени ЛС не само от текущото, но и от всяко от предишни посещения на пациенти в болницата.

От особена важност за клиничното управление са анализите за разход на ЛС по звена, клинични пътеки, заболявания. Анализите по КП, МКБ, свързани с изхода от лечение, повторно приемане на пациент в болницата и др. са възможности, които лекарите и ръководствата на болниците би трябвало да използуват в ежедневната си практика. Не на последно място е и анализът за разход на ЛС по лекари изписващи ЛС – лекувани пациенти- изход от лечението.

В "е-БОЛНИЦА-XXI" се представят справки, отчети и статистика за:

	лекарствени средства с изтичащ срок на годност;
	разход за скъпи лекарства;
	разход на антибиотици;
	за приход и разход на отделно ЛС и много други.

Втората характеристика е високата функционалност. Оптимизирани са всички потоци на информация в реално време, осигурено с високо качество на първичната информация чрез съставяне само от специалисти, при което са допустими и грешки.

Всички резултати се предоставят изборно на ръководители и специалисти, чрез личните им менюта, на работното им място, в реално време, при спазване на ограниченията за достъп до болничното досие на пациента.

Изключителната интегрираност е третата важна характеристика на системата.

От едни и същи електронни първични документи се извършва цялата счетоводна обработка автоматично, контролните и отчетни дейности, медицинските статистически отчети за МЗ, НЦЗИ и НЗОК. Такава интегрираност не е постигната в нито един програмен продукт или интегрирана болнична система.

Висока ефективност на системата по управление на ЛС може да се изрази с:

	оптимизиране на документите и документооборота;
	оптимизиране на дейностите на всеки етап и длъжност, работеща с ЛС, с използуване на перфектен потребителски интерфейс (работа с електронни образи на истинските документи, човешки и ергономичен, дружелюбен, с изход от всяка ситуация, с възможности за отстраняване на грешки по целия път на документите и др.
	естествено най-голяма ефективност може и трябва да се постига от добра организация и обучение на всички видове кадри, работещи по управлението на ЛС като непрекъснат контрол, отчет и анализ и особено в непосредствената клинична практика.

В "е-БОЛНИЦА-XXI" са обект на управление и консумативи, реактиви, рентгенови филми и консумативи, кръв и кръвни продукти, хемодиализни разтвори, дезинфектанти и др. Горните медицински средства са и с доста голям относителен дял в общите разходи за лечение в ЛЗБП. Досегашната практика е масово с ръчно водене само от счетоводна отчетност на принципа-получено-доставено (доставено)-изписано на разход (веднага). Особено сега, когато и клиничните лаборатории и рентгеновите кабинети извършват услуги и на доболнична помощ, в някои болници са наети от съответни екипи и извършват услуги както на доболнична и болнична помощ, е необходимо контрол и стриктна отчетност на разходите за такива медицински средства.

В частта (напълно условна) по управление на Параклиничната дейност и на другите спомагателни звена по подобен начин, със същите като при ЛС първични документи се извършва управлението на материалните средства, при съблюдаване на функционалната и организационна характеристика на съответните звена, където се извършва доставка и изразходване.

Всяко от звената – клинични, микробиологични и др. лаборатории, рентгенови отделения, отделения (центрове) за трансфузия и хематология, отделения за хемодиализа (хемодиализни центрове) и др. е особено като “склад” по подобие на “спешните шкафове”, с отчитане на особеностите на всяко звено:

	Лабораторни реактиви, рентгенови филми и дезифектанти и др. са обект на обществени поръчки по ЗОП, като за всеки от тези групи може да се настрои специфична система от критерии и схеми за оценка на предложения;подготовката, сключването, контрола и анализа на договорите и доставките се извършва по същия начин като ЛС.
	По-нататъшното движение, отчет, контрол и анализ вече е специфичен за всяко звено:
	Лабораторните реактиви се доставят или чрез болничната аптека и се получават в лабораториите с ППР или се доставят директно – и се “заприхождават” със същата (като ЛС) складова разписка.

Разхода за реактиви и др. консумативни материали и дезифектанти се разпределят в управленското счетоводство или на база на разходни нормативи за всяко изследване или на база стойност на извършените изследвания за всяко клинично звено. Необходимо е да се определят или разходните норми за всяко изследване (групово изследване) или цени.

	Рентгенови филми по същия начин могат да се доставят или чрез аптека или директно, както лабораторните. Разхода им се отнася към всеки пациент (ИЗ), за който е подадена от отделението заявка за графии. След извършването им в рентгеновото отделение се изписват употребените филми с лекарствен лист и (автоматично) искане за разходи му от клинично отделение, поръчало услугата.
	По същия начин се управляват хемодиализните консумативи, които обикновено постъпват направо в отделението. Доставките се регистрират със складова разписка, а разхода – по физически пациенти (с ЛЛ и искане).
	По-специфични са условията в ОТХ (ЦТХ)

Ако в ОТХ се получават готови кръвни продукти се процедира както за ЛС-доставка-директно и заприхождаване. Разход – с ЛЛ, съставен от отделението.

Ако в ОТХ (ЦТХ) се извършва преработка на кръв в съответни кръвни продукти се извършват дейности по доставка на кръв, регистриране на получените кръвни продукти.

Разхода – с ЛЛ от клиничните звена.

Разпределението на реактиви, дезинфектанти и др. консумативи се извършва на база на стойност на използуваните кръвни продукти от отделенията.

За всички тези звена е осигурена справочна (за наличност, контролна, отчетна и анализна информация на всички нива на разход, контрол и анализ както за лекарствени средства. Така се осъществява съвременното управление на всички лекарствени средства, консумативи, реактиви, рентгенови филми, дезинфектанти и др. в ЛЗБП.

Цялостното и интегрирано обхващане на медицинските материални активи от всички видове на медицинските материални активи от всички видове звена, функции на управление може да се постигне само в Единна система, каквато е "е-БОЛНИЦА-XXI". Естествено, трудностите по обучението на всички кадри в звената на болницата, синхронизацията на дейностите в реално време, обучението на ръководните и лекарски кадри ефективното използуване на възможностите на системата в тази й част се компенсира с високата ефективност на решенията по управлението на лекарствените средства и медицинските консумативи в лечебно заведение за болнична помощ. Резултатите от внедряването на системата в редица болници показват висока ефективност на "е-БОЛНИЦА-XXI", както като цялостен модел за здравен мениджмънт, така и в отделните й направления, каквато е управлението на лекарствените средства. Системата се оказва полезна и при проверки на лекарствени средства по КП, по отделни пациенти и др.

Управлението на ЛС е много пряко зависимо и от паричните отношения с доставчиците. Системата натрупва задълженията по доставчици, фактури, падежи и срокове на разплащане. Така на болницата на ръководството на болницата в реално време се представя информация за задълженията към доставчиците. При осъществяване на самите разплащания – банково, касово, смесено е осъществена автоматична връзка с не разплатени фактури, падежа им за плащане, съществува и възможност за “прихващане” на всички задължения и към трети лица.

При бюджетирането на ЛЗБП като един от важните елементи за всички видове бюджети са разходите за ЛС и консумативи. Системата дава възможност да се сформират бюджети по ЛС на база на относителен дял от преходни периоди, относителен дял на разходи на ЛС на клиничните отделения с поправъчни коефиценти за инфлация, среден ръст на цените на ЛС и др.